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1995年至今的全民健保给付制度,还停留在魔术子弹时期的旧观

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  • 2019-11-23
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文:许益源

自1995年成立以来,健保就一直面临着许多挑战与问题。这个由中央政府主导、涵盖几乎全国人民的健康政策,在实施上遇到很多的困难,例如收支平衡、给付範围的调整等等,倒也是无可厚非。然而自成立之时,健保的设计就有着根本上的问题,这个问题在现今的时代来看,已经显得相当严重,特别是当健保制度会大幅左右国家公共卫生政策的时候,健保制度本身的设计就有着讨论的必要。

全球医疗与公共卫生的发展

回顾全球医疗与公共卫生的发展。十九世纪末,巴斯德提出了细菌理论,发现细菌作为人体的致病原与传染原。自此,科学发展开始为诸多人类疾病找出原因,包括细菌、病毒、毒物,或者其他环境因素等等。微生物学家先后找出了破伤风、白喉等等的病因,并且研发了可用于预防的疫苗。

1928年,弗莱明发现了盘尼西林——人类史上的第一个抗生素。这个重大的发现,使得细菌感染的治疗大幅跃进。原本致死率高的感染症,经过抗生素的治疗,预后好上许多。而后在内科学、外科手术、以及药物的发展下,新药品的出现及药物工业化地生产,为当时的医学注入一个新的观点:「每一个疾病都有一个特定的致病原因,只要去除或者削弱这个特定原因,疾病就可以被很好地治疗」。医学也一直在各个疾病之中寻找各自的「魔术子弹(magic bullet)」,企图以精準的药物或手术来治癒疾病。

这样的观点也反映在当时的公共卫生政策上。当时的医疗政策皆以提供民众药物与治疗,以及疫苗的施种为主,这些医疗介入确实也大幅降低了感染性疾病的发生率。除此之外,二十世纪初公共卫生建设的进步,例如排水系统、自来水等设施的兴建,也对这些感染症的防止有很大的帮助。

到了二十世纪中,已开发及开发中国家的感染致死问题渐渐减少,取而代之的是心血管疾病与癌症罹患率的攀升。一来因为人类寿命增加,许多往往要到中年才会出现的疾病变得常见。二来随着经济的发展,现代化的饮食及生活型态,也是心血管疾病增加的一大原因。而心血管疾病与癌症也渐渐成为已开发国家人民的主要死因。

由于疾病面貌的改变,医学渐渐将重点放在这些新兴疾病上。当时许多研究显示,诸如心血管疾病、中风,或者癌症,这些疾病通常都与许多因素相关。除了高血压、糖尿病等生理因素,饮食、吸烟、运动、生活习惯,甚至是社会阶级等等,也都与这些疾病有关。公共卫生也开始将重点放在改变生活习惯与慢性疾病的控制上,透过生活型态的改变来控制风险因子,同时能更好地把慢性疾病控制在目标之内,藉此减少心血管疾病的发生率。

透过这样的介入与宣导,加上医学在处理这些疾病的进步,心血管疾病的发生率与死亡率开始慢慢地下降。但儘管如此,心血管及脑血管疾病仍旧名列十大死因的前几名。

健康余命的增长不足

然而,在全球公共卫生渐渐将目标放在生活习惯的介入时,全民健保在1995年成立时的给付制度,却仍旧停留在魔术子弹时期的观点。健保的给付将重点放在药物与手术的治疗上,强调以医疗的实质介入,治癒病患的疾病。但健保却忽略了医师对病人的诊查、卫教、协助控制慢性疾病等等的介入。

健保在医疗照护上,提供了非常高的可近性。只要生病了,大部分的人都有办法去医院看诊。但相较之下,健保却较不重视慢性疾病与心血管/脑血管疾病的预防。健保变成了生病才用得到的东西,民众也没有因此获得健康。对于心血管及脑血管疾病的预防忽视,这点显然也与现今的公共卫生观点相左。

我国的平均寿命,虽然自健保开办以来有明显的成长,但健康余命的增长却显得不够。儘管活得更久,但晚年几乎都是需要他人的照顾才得以生活,这样「不健康」的长寿,真的是民众所需要的吗?

健保的给付制度,并不鼓励医院及医师替病人进行积极的生活型态改变,以及在疾病早期即时介入。反倒重视在严重的急性血管梗塞发生时才给予治疗。这样的健康政策,不只是过时的公共卫生观点,更没有办法让民众获得健康。

所以最重要的一点,是要改变健保的给付制度。除了治疗之外,更要重视医师的诊察、卫教以及生活习惯介入,增加在这些项目的给付,以鼓励医院及医生在这上面付出心力。政府必须正视这个问题,从根本改善健保制度,不只是为了能跟上新的公共健康观点,也是为了能让民众获得健康。